Применение CytoSorb при септическом шоке на фоне прободения язвы желудка
Д-р Маркус Тейпель (Markus Teipel), заведующий отделением междисциплинарной интенсивной терапии Больница Nordwest-Krankenhaus Sanderbuch GmbH, Франкфурт-на-Майне, Германия
Краткий обзор
Пациент: Пациент: мужчина, 43года, доставлен в больницу на лодке скорой помощи с острова Лангеоог (Langeoog) с жалобами на опоясывающую боль, затем на диффузную иррадиацию острой боли в верхнюю часть живота; при поступлении темные рвотные массы, диарея и диспноэ.
Описание клинического случая
• Диагноз: прободение язвы малой кривизны желудка
• Лапароскопия и лапаротомия в течение 2 часов после поступления, после чего наложены швы и закрыто место перфорации
• Пациента перевели в ОРИТ, интубировали и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких
• Пациент гемодинамически нестабилен, гипотония, тахикардия, высокая потребность в катехоламинах (норадреналин 0.5 кмг/кг/мин)
• Значительно повышенные концентрации маркеров воспаления: прокальцитонин > 200 нг/мл, лейкоциты 6900/мкл, с-реактивный белок > 27 мг/дл
• Расширенный гемодинамический мониторинг показал септический шок с высокой потребностью в водной нагрузке (индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) 1500 дин*с*см-5*м2, индекс внесосудистой воды легких 5.6 мл/кг, индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) 496 мл/м2)
• Высокая объемная нагрузка (положительный водный баланс 12 литров) с низким и постоянно далее снижающимся диурезом (200 мл/день), креатинин 5.8 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации 11.3 мл/мин, мочевина 95 мг/дл
• Начало терапии антибиотиками (эртапенем), далее дополнительная антигрибковая терапия с расчетом дозировки (каспофунгин)
• Гидрокортизон 200 мг/день, амиодарон с нагрузочной дозой 300 мг (поддерживающая доза 900 мг/сутки)
• Установка катетера Шелдона начало постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF)
• Ввиду острой почечной недостаточности резкое повышение концентраций маркеров воспаления, прогрессирующая потребность в вазопрессорах. Септический шок. Через 24 часа после начала постоянной вено-венозной гемодиафильтрации принято решение использовать терапию CytoSorb
Терапия
• Две сессии терапии CytoSorb (по 24 часа каждая)
• CytoSorb в сочетании с цитратным диализом в контуре аппарата постоянной почечно-заместительной терапии (PrismaFlex, Gambro) в режиме CVVHD
• Скорость кровотока 150 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра
Измерялись
• Потребность в катехоламинах
• Параметры гемодинамики (ИССС, ИГКДО)
• Клиренс лактата
• Маркеры воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин)
• Билирубин
• Функция почек (экскреция)
Результаты
• Явная стабилизация гемодинамики за два сеанса терапии CytoSorb (ИГКДО 840 мл/м2, ИССС 2600 дин*с*см-5*м2)
• После включения адсорбера в контур дозировку норэпинефрина возможно стало значительно снизить до около 1/5 от изначальной дозы после завершение первого сеанса CytoSorb, а затем далее до 0.08 мкг/кг/мин после окончания второго сеанса терапии. Через пять суток после начала первого сеанса терапии CytoSorb стала возможна отмена норэпинефрина
• Значительное снижение концентраций маркеров воспаления (С-реактивный белок >27 мг/дл после CytoSorb #1 и 7.4 мг/дл после CytoSorb #2, прокальцитонин 45 нг/мл после первого сеанса CytoSorb и 23 нг/мл после второго)
• Через двое суток после завершения терапии CytoSorb увеличение спонтанного диуреза
• Коррекции дозировки антибиотиков не требовалось
Дальнейшая история болезни пациента
• Прекращение ПЗТ через 5 дней после окончания терапии CytoSorb
• Экстубация на 11 сутки после операции, после экстубации делирий, затем нормальное состояние на 4-е сутки
• Отсутствие невропатических осложнений
• Антибиотики стало возможно отменить на 10 сутки после поступления пациента в стационар, антигрибковую терапию – на 14-е сутки
• Пациент переведен в отделение реабилитации через 16 суток после поступления, еще через 4 суток – в общую палату терапии
Выводы
• Терапия CytoSorb привела к значительной явной стабилизации гемодинамики и снижению концентраций медиаторов воспаления за время применения CytoSorb в течение 48 часов
• Стандартной терапии с применением рекомендаций по борьбе с сепсисом было явно недостаточно для гемодинамической стабилизации пациента в течение острой септической фазы, однако с помощью CytoSorb этого удалось достичь за короткое время
• Система CytoSorb была безопасна и проста в применении, мы не зарегистрировали трудностей с установкой адсорбера в контур после гемофильтра.