Распределение анестетика
Блокада плечевого сплетения подмышечным доступом дает возможность выполнить анестезию верхней конечности, начиная от уровня средней трети плеча и заканчивая ладонью. Сам подмышечный нерв не блокируется, т.к. он отходит от основного ствола высоко в подмышечной впадине. Таким образом, кожа около дельтовидной мышцы сохраняет чувствительность. Очень часто блокада мышечно-кожного нерва с использованием стандартных ориентиров и нейростимуляторов ненадежна, т.к. его сложно обнаружить такими способами. Невозможность его обнаружения приводит к тому, что не латеральная сторона предплечья и запястья сохранит чувствительность. Этой проблемы можно избежать, если проводить блокаду под контролем ультразвука, т.к. мышечно-кожный нерв хорошо визуализируется на УЗ, соответственно, можно подойти у нему максимально близко.
Стандартные ориентиры и расположение пациента
Блокада плечевого сплетения аксиллярным доступом требует доступа к подмышечной впадине. В связи с этим, наиболее удобная позиция расположения руки пациента по отношению к туловищу для постановки датчика и возможности введения иглы – 90 град. Более того, в такой позиции не создается давления на плечевое сплетение, что способствует продвижению иглы к искомой цели.
Датчик ставится на пальпирующуюся большую грудную мышцу, перпендикулярно оси руки. Изначально датчик должен захватывать как мышцы бицепса, так и трицепса. Для визуализации подмышечной артерии и плечевого сплетения необходимо сдвигать датчик вдоль подмышечной впадины.
Техника выполнения блокады плечевого сплетения под контролем ультразвука
После удобного расположения пациента и нахождения подмышечной артерии, которая располагается на расстоянии 1-3 см от кожи, необходимо идентифицировать срединный, локтевой и лучевой нервы. Помимо этого, предсканирование также должно дать информацию о расположении мышечно-кожного нерва.
Игла должны быть расположена в позиции «в плоскости датчика» (in-plane) и направлена с задней стороны подмышечной артерии. Поскольку нервы и сосуды находятся вместе в нервно-сосудистом пучке, продвижение иглы через подмышечную впадину должно происходить аккуратно, с небольшим количеством анестетика – 0,5-2 мл. Анестетик должен быть распределен с задней стороны артерии, чтобы избежать смещения интересующих структур и не заслонить нервы. Часто можно столкнуться с такой ситуацией, если первоначально вводить анестетик возле срединного и локтевого нервов. После введения дозы анестетика с задней стороны подмышечной артерии можно вводить иглу с анестетиком (5-10мл) близ срединного и локтевого нервов. Последним шагом необходимо ввести 10-15 мл анестетика в близлежащую область для завершения круга вокруг артерии. Завершающий штрих- введение 5-7мл анестетика в области мышечно-кожного нерва (при этом рука должна быть согнута в локтевом суставе).
Для взрослых пациентов 20-25 мл анестетика чаще всего является нормальной дозой для успешной блокады. Полное распространение анестетика является вокруг подмышечной артерии является важным фактором для выполнения успешной блокады, однако не всегда полная заморозка наступает с первой инъекции. Обычно необходимо две-три инъекции для наступления полного обезболивания.
Использование ультразвукового аппарата для контроля за проведением регионарной анестезии в этом случае помогает максимально снизить риска для пациента, а также сэкономить анестетик. При проведении блокады необходимо не забывать о том, что процедура должна полностью проводиться под контролем ультразвука, начиная от нахождения искомой структуры, а затем введения иглы в найденную структуру, заканчивая контролем распределения анестетика в области нервных стволов. При этом необходимо надавливать датчиком равномерно, чтобы не происходило сжатия близлежащих вен.
 |
 |
