Денни и Харроп-Гриффитс [2] привлекли внимание к трудностям в подтверждении роста показателей эффективности в сравнении с данными о показателях эффективности, полученных опытными анестезиологами, осуществляющими регионарную анестезию, а также указали на недостаточный объем данных, касающихся повышения безопасности в контексте процедур с низким изначальным коэффициентом возникновения осложнений. Исключив исследования, лишенные равновесия (сравнения метода ультразвукового контроля и условно оптимальных «стандартных» методик), я смог найти только одно исследование, проведенное за последние два года, принадлежащее Уиллшке (Willschke) и соавторам [4], в котором демонстрировался рост показателей эффективности при использовании ультразвукового контроля всех типов регионарной анестезии, в частности данном исследовании при осуществлении блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов у детей. Так же авторы отмечают сокращение числа случаев неправильного введения иглы при постановке эпидурального катетера детям под ультразвуковым контролем в сравнении с методом утраты сопротивления5. Впрочем, существует ряд работ, в которых говорится о том, как доступность ультразвуковых систем открывает перспективу для попыток использования новых методик [6-8].
Так не обречена ли позиция ультразвукового контроля в регионарной анестезии оставаться неопределенной по причине невозможности соответствовать высочайшим запросам «доказательной медицины»? Мое личное мнение состоит в том, что ультразвуковой контроль – это метод, сулящий такие огромные перемены в регионарной анестезии и при этом не имеющий характерных побочных эффектов, что не может существовать обоснованного сравнительного исследования, сопоставляющего этот метод с «традиционными методиками», которое предлагало бы результаты, общеприменимые для других анестезиологов. Это связано с тем, что, при должном опыте, соответствующем тренинге специалистов и правильном выполнении, ультразвуковые методики во всех случаях могут способствовать успешной блокаде нерва без осложнений на фоне неправильного ввода иглы. Другими словами, любое отклонение от этого стандарта – это скорее ошибка оператора, нежели недостаток методики.
Совершенно иначе обстоит ситуация с другими методами регионарной анестезии: возьмем, например, стимуляцию нерва. Если исключить случаи, когда использование этой методики невозможно [9], стимулятор нерва может лишь подтвердить, что кончик иглы находится там, где задумано оператором. И, следовательно, при небольшой чувствительности [10] и недостаточной специфичности, даже у опытных операторов показатели эффективности колеблются около 95% [2]. Разумеется, стимуляция нерва не поможет избежать прокола кровеносных сосудов, плевры и других уязвимых структур, чьи анатомические связи с целевыми нервами отличается значительным разнообразием [11,12]. Подобное разнообразие становится особенно очевидным тем, кто регулярно осуществляет блокаду бедренного нерва под ультразвуковым контролем.
Основная ветвь бедренной артерии, глубокая бедренная артерия, может ответвляться на уровне кожной складки в паховой области: постериальное ответвление бедренного нерва бывает расположено сзади или сбоку по отношению к бедренной артерии и иногда может быть видно между бедренной и глубокой бедренной артериями. Более того, латеральная, огибающая бедренную кость артерия, обычно исходящая из глубокой бедренной, но иногда и из бедренной артерии, может быть расположена сзади по отношению к кожной складке в паховой области, проходя между ответвлениями бедренного нерва. Подобным образом я случайно обнаружил ветви подключичной артерии (поверхностная шейная или надлопаточная ветви [11]), проходящие между ответвлениями плечевого нервного сплетения в надключичной ямке. Если не брать во внимание осуществление успешной блокады нерва и предотвращение осложнений, ни одна регионарная методика, за исключением ультразвукового контроля, не может применяться для диагностики состояний, не связанных с заболеванием, как, например, тромбоз глубоких вен.[13]
Исходя из вышеизложенного, я бы поспорил, что бесполезно требовать проведения рандомизированных клинических исследований, сравнивающих ультразвуковой контроль с другими методиками регионарной анестезии. Кроме того, я подозреваю, что несколько тысяч рентгенологов могут не согласиться с утверждением о недостаточности доказательств того, что иглы можно вводить точнее и безопаснее под ультразвуковым контролем, чем без визуализации. Мы, как анестезиологи, в контексте регионарной анестезии и сосудистого доступа, вероятно, идем путем, проложенным акушерами и кардиологами. Я помню, как акушеры, к примеру, говорили, что им не требуется ультразвуковое сканирование, чтобы установить, что беременность протекает нормально и плод здоров и находится на 16 неделе развития. Скорее всего, они были правы в 95% случаев, однако в наше время не предложить сканирование могут счесть халатностью. Я надеюсь, что мы движемся в том же направлении и в регионарной анестезии, причем скорость движения потенциально высока в отношении некоторых блокад, например, блокады бедренного нерва или нерва в плечевом нервном сплетении, в то время, как в отношении других, таких, как эпидуральная и спинальная, движение более осторожное и продуманное. Иными словами, ультразвуковой контроль в регионарной анестезии – это золотой стандарт, который мы должны стремиться внедрить.
Достаточно легко утверждать, что осуществление ультразвуковой контроль необходимо, однако существуют и серьезные препятствия к внедрению этого метода. Удивительно, но доступность оборудования, по крайней мере, в Великобритании, является, наверное, наименьшей помехой. Актуальная, но временная проблема состоит в непримиримости меньшей части анестезиологов, имеющих большой опыт в регионарной анестезии и долгие годы совершенствовавших свои навыки в другой методике, которые внезапно столкнулись с совершенно новым методом. Я, основываясь на 13 годах в качестве консультанта по осуществлению блокады нерва в плечевом нервном сплетении без ультразвукового контроля (успех, если так можно выразиться по отношению к хирургии, в 96% случаев), могу сказать, что переход к ультразвуковому контролю – положительное явление, несмотря на отдельные обескураживающие факты. Все это приводит нас к серьезному выводу – необходимости тренингов. Боденхэм (Bodenham) подробно и всесторонне описал цели, к которым нужно стремиться, проводя тренинги по использованию ультразвука для анестезиологов [14]. Для анестезиологов, работающих в области регионарной анестезии, развитие, вероятно, так же важно, как внедрение лапароскопической хирургии для хирургов общего профиля почти 20 лет назад. Боденхэм [14] считает, что большинство старших анестезиологов будет учиться у своих коллег, но тренинги по методам ультразвукового контроля должны быть немедленно включены в основной курс подготовки любого анестезиолога, как лапароскопическая практика для хирургов.
В то же время будет необходимо все тщательно взвешивать при получении согласия пациента на применение методов регионарной анестезии. Некоторые из моих «постоянных» пациентов с ревматоидным артритом уже просят меня осущестлять «блокаду со сканером» вместо «подергивания». Если же принять во внимание количество пациентов, изучающих предстоящее им лечение с помощью интернета, это только вопрос времени, когда пациенты начнут спрашивать меня, буду ли я использовать ультразвук и какой у меня опыт работы этим методом. Исходя из вышесказанного, полагаю, что всем практикующим врачам следует выражаться ясно, описывая свой опыт работы с любой предложенной методикой регионарной анестезии. Более того, я считаю, что вскоре мы окажемся в таком положении, например, в случае с блокадами нервов в плечевом нервном сплетении, когда будет целесообразно информировать пациента о потенциальных преимуществах метода ультразвукового контроля даже, если указанный метод не может быть ему предложен (возможно, в силу недостатка опыта части анестезиологов или отсутствия подходящего оборудования). Это потребуется для того, чтобы опровергнуть обвинение, в случае судебного разбирательства из-за осложнения, что пациент не дал бы согласия на методику, если бы знал, что в другом месте доступна более безопасная.
В завершение я хотел бы пояснить, что не стремился создать впечатление, что исследования и развитие в области регионарной анестезии под ультразвуковым контролем не требуются. Можно еще многое сделать для оптимизации методик, сопровождаемых ультразвуковым контролем, [6-8, 15] описания частоты значимых анатомических структур и выявления минимальных эффективных доз локальных анестетиков для различных блокад, производимых под ультразвуковым контролем. [16] В перспективе следует ожидать исследований на тему 3D ультразвуковой визуализации в «режиме реального времени» и роботизированной установки иглы под ультразвуковым контролем. [17]
П.М.Хопкинс
Кафедра анестезии
Госпиталь Университета Сент-Джеймс
Лидс, LS9, 7TF
Великобритания
E-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Библиография
1. Marhofer P, Greher M, Kapral S. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 7–17
2. Denny NM, Harrop-Griffiths W. Location, location, location! Ultrasound imaging in regional anaesthesia. Br J Anaesth 2005; 94: 1–3
3. McGregor M, Rashid A, Sable N, Kurian J. Impact of NICE guidance on the provision of ultrasound machines for central venous catheterization. Br J Anaesth 2006; 97: 117–8
4. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, et al. Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children. Br J Anaesth 2005; 95: 226–30
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, et al. Epidural catheter placement in children: comparing a novel approach using ultrasound guidance and a standard loss-of-resistance technique. Br J Anaesth 2006; 97: 200–7
6. Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, et al. Ultrasonographyguided rectus sheath block in paediatric anaesthesia – a new approach to an old technique. Br J Anaesth 2006; 97: 244–9
7. Eichenberger U, Greher M, Kirchmair L, Curatolo M, Moriggl B. Ultrasound-guided blocks of the ilioinguinal and iliohypogastric nerve: accuracy of a selective new technique confirmed by anatomical dissection. Br J Anaesth 2006; 97: 238–43
8. Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, Lonnqvist PA. Ultrasound-guided infrapatellar nerve block in human volunteers: description of a novel technique. Br J Anaesth 2006; 97: 710–4
9. Plunkett AR, Brown DS, Rogers JM, Buckenmaier CC. 3rd Supraclavicular continuous peripheral nerve block in a wounded soldier: when ultrasound is the only option. Br J Anaesth 2006; 97: 715–7
10. Perlas A, Niazi A, McCartney C, Chan V, Xu D, Abbas S. The sensitivity of motor response to nerve stimulation and paresthesia for nerve localization as evaluated by ultrasound. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 445–50
11. Cach CJ, Sardesai AM, Berman LH, et al. Spatial mapping of the brachial plexus using three-dimensional ultrasound. Br J Radiol 2005; 78: 1086–94
12. Royse CE, Sha S, Soeding PF, Royse AG. Anatomical study of the brachial plexus using surface ultrasound. Anaesth Intensive Care 2006; 34: 203–10
13. Sutin KM, Schneider C, Sandhu NS, Capan LM. Deep venous thrombosis revealed during ultrasound-guided femoral nerve block. Br J Anaesth 2005; 94: 247–8
14. Bodenham AR. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Br J Anaesth 2006; 96: 414–17
15. Bigeleisen P, Wilson M. A comparison of two techniques for ultrasound guided infraclavicular block. Br J Anaesth 2006; 96: 502–7
16. Willschke H, Bosenberg A, Marhofer P, et al. Ultrasonographicguided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in pediatric anesthesia: what is the optimal volume? Anesth Analg 2006; 102: 1680–4
17. Kettenbach J, Kronreif G, Figl M, et al. Robot-assisted biopsy using ultrasound guidance: initial results from in vitro tests. Eur Radiol 2005; 15: 765–71
